Door Elaine Moore
(RS: omdat in sommige ziekenhuizen alleen de TSH wordt getest en niet FT4 én TSH, een uitleg wat de TSH test. De TSH test eigenlijk de hypofyse en niet de schildklier. Met het testen van FT4 én TSH worden beide getest, hoe de schildklier werkt en ook hoe de reactie van de hypofyse is. Ook zoals straks in het artikel wordt vermeld, is een TSH test perfect voor de screening van nieuwe patiënten, maar niet voor al bestaande schildklierpatiënten!
Wanneer thyrotropine niet de gouden standaard is:
Het resultaat van de TSH-test is een uitstekend hulpmiddel om nieuwe patiënten te screenen op schildklieraandoeningen. Maar in sommige gevallen van auto-immuun schildklierziekte kunnen de resultaten misleidend zijn.
TSH
Het hormoon thyrotropine, ook bekend als thyroïd stimulerend hormoon of TSH, wordt geproduceerd door de hypofyse. De hypofyse reguleert de schildklierhormoonspiegels door meer of minder TSH af te scheiden. Bij hyperthyreoïdie zijn de TSH-spiegels laag en bij hypothyreoïdie zijn de TSH-spiegels hoog. Meestal kunnen bloedspiegels van TSH een abnormale schildklierfunctie detecteren.
De hypothalamus-hypofyse-schildklieras
De hypothalamus aan de basis van de schedel wordt beschouwd als de echte meesterklier omdat deze de andere endocriene klieren aanstuurt, waaronder de hypofyse. De hypothalamus controleert alle hormoonspiegels van het lichaam. Wanneer er een kleine afwijking optreedt, schakelt de hypothalamus andere organen in om dit te corrigeren.
Normaal scheidt de hypofyse TSH af in kleine impulsen gedurende de dag. TSH beveelt de folliculaire schildkliercellen om te groeien en schildklierhormoon te produceren. Zonder voldoende TSH (als gevolg van een hypofyse- of hypothalamusstoring zoals bij centrale hypothyreoïdie) zou de schildklier normaal gesproken niet voldoende schildklierhormoon kunnen produceren.
De hypothalamus scheidt een hormoon af dat bekend staat als thyrotropine-releasing-hormoon of TRH. TRH stuurt de hypofyse aan om TSH af te scheiden. Wanneer de hypothalamus een stijging van de schildklierhormoonspiegels opmerkt, scheidt het minder TRH af, waardoor de hypofyse minder TSH afscheidt. Wanneer de hypothalamus ziet dat de schildklierhormoonspiegels dalen, geeft het meer TRH af, waardoor de TSH-spiegels stijgen en, op zijn beurt, de schildklierhormoonspiegels.
De hypothalamus-hypofyse-schildklier as heeft zijn grenzen
Bij schildklieraandoeningen kan de as de schildklierhormoonspiegels niet volledig corrigeren. Bij de ziekte van Graves stimuleren stimulerende TSH-receptorantilichamen (ook bekend als thyroïdstimulerende immunoglobulinen of TSI) de thyroïdreceptor om meer schildklierhormoon te produceren. TSI-antilichamen werken in plaats van TSH en geven opdracht tot de productie van schildklierhormoon, zelfs wanneer TSH daalt tot niet-detecteerbare niveaus. Bij de ziekte van Graves valt de schildklierfunctie onder controle van het immuunsysteem in plaats van onder controle van de hypothalamus.
Bij hypothyreoïdie kunnen beschadigde of defecte schildkliercellen niet voldoende schildklierhormoon produceren. Zelfs met een gestaag stijgende TSH blijven de schildklierhormoonspiegels laag.
Voordelen van TSH testen
Zodra de hypofyse wordt gealarmeerd dat de schildklierhormoonspiegels veranderen, past het de afscheiding van TSH dienovereenkomstig aan. Normaal gesproken stijgt de TSH-spiegel tot abnormaal hoge niveaus voordat de schildklierhormoonspiegels (FT4 en FT3) onder het normale bereik komen. Op dezelfde manier daalt de TSH-spiegel onder het referentiebereik voordat de schildklierhormoonspiegel boven het normale bereik komt.
Bij screening op schildklieraandoeningen is de TSH-test dus de beste vroege indicator van schildklierafwijkingen. Als de TSH-spiegel normaal is, zijn de schildklierfunctie en de FT4- en FT3-spiegels meestal ook normaal. Bij het screenen van nieuwe patiënten wordt de TSH-test beschouwd als een kosteneffectieve gouden standaard voor het evalueren van de schildklierfunctie.
Als het TSH-resultaat abnormaal is, wordt het FT4-niveau getest. Als de FT4 normaal is, wordt het FT3-niveau getest. Bij sommige schildklieraandoeningen, met name de ziekte van Graves en toxische multinodulaire struma, wordt T3 in een hoog tempo uit de schildkliercellen vrijgegeven, waardoor de FT3/T3-spiegels verhoogd raken voordat de FT4-spiegels stijgen. Omdat T3 bijna 5 keer zo krachtig is als T4, kan zelfs een lichte stijging van de FT3-spiegel symptomen van hyperthyreoïdie veroorzaken die behandeling vereisen.
Subklinische schildklieraandoeningen
Bij subklinische hypothyreoïdie en subklinische hyperthyreoïdie blijven de schildklierhormoonspiegels binnen het normale bereik terwijl TSH abnormaal is. Vermoedelijk zijn de schildklierhormoonspiegels enigszins veranderd en gecorrigeerd door de hypofyse. Bij subklinische aandoeningen blijft de schildklierfunctie normaal, maar de abnormale TSH-spiegel suggereert dat er mogelijk een probleem aan het ontstaan is.
Omdat TSH alleen de productie van schildklierhormoon beïnvloedt, veroorzaakt een abnormaal TSH geen fysiologische veranderingen die gerelateerd zijn aan hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie. Symptomen van schildklieraandoeningen worden veroorzaakt door lage of hoge schildklierhormoonspiegels (FT4 of FT3). Als de niveaus echter binnen het bereik liggen, maar te hoog of te laag zijn voor de lichamelijke behoeften van het individu, kunnen symptomen van hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie optreden.
Subklinische aandoeningen zijn moeilijk te bevestigen. Veranderingen in temperatuur, dieet, hoogte, algemene gezondheid, medicatie en stress beïnvloeden de TSH-secretie. TSH daalt ook bij ziekte (euthyroïd ziektesyndroom, endogene depressie) en tijdens behandeling met corticosteroïden of dexamethason. En, zoals gezegd, TSH kan dalen als de hypofyse of de hypothalamus niet goed functioneren.
Valse dalingen in TSH
Bij auto-immuun schildklieraandoeningen, dalen TSH niveaus ook bij mensen met TSH receptor antilichamen (TRAb). Zowel de stimulerende TRAb die gezien wordt bij de ziekte van Graves en Hashitoxicosis, als de blokkerende TRAb die gezien wordt bij atrofische hypothyreoïdie worden door de hypofyse herkend alsof ze TSH zijn. Ten onrechte denkend dat de bloedspiegels van TSH voldoende zijn, scheidt de hypofyse minder TSH uit. Om deze reden kunnen patiënten met de ziekte van Graves lage TSH-spiegels hebben, zelfs nadat ze euthyroïde zijn geworden (normale schildklierfunctie). Patiënten met de ziekte van Graves worden als euthyroïde beschouwd zodra FT4 binnen het bereik valt.
Referentiewaarden
Er is controverse over het normale TSH-bereik. Vroege waarden gebaseerd op resultaten van vrouwelijke ziekenhuismedewerkers waren veel te hoog. Sindsdien is het bereik verschillende keren verlaagd.
De huidige aanbevelingen zijn voor een TSH-referentiebereik van 0,3-3,0 mu/L (In Nederland vaak 0,4 – 4,0), waarbij niveaus onder 0,3 duiden op hyperthyreoïdie en niveaus boven 3,0 op hypothyreoïdie. Echter, zoals bij elke klinische laboratoriumtest, moet er een correlatie worden gemaakt met andere laboratoriumresultaten, klinische tekenen en symptomen en een zorgvuldige medische voorgeschiedenis.
Literatuur:
GJ Canaris, NR Manowitz, G Mayor, EC Ridway, The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study, Archives of Internal medicine;160: 526-534.
Elaine Moore, Graves’ Disease, A Practical Guide, Jefferson, NC; McFarland and Company Publishers, 2000.
Henry Ogedegbe, Thyroid Function Test: A Clinical Lab Perspective, Continuing Education Course, Medical Laboratory Observer, February, 2007: 10-18.