Hypothalamus
De hypothalamus is een onderdeel van de hersenen, en ligt ongeveer midden in het hoofd. Het speelt een rol bij het regelen van allerlei verschillende lichaamsfuncties.
Wat doet de hypothalamus?
De hypothalamus is betrokken bij verschillende functies van het lichaam, waaronder eten & drinken, regeling van de lichaamstemperatuur, slaap-waakritme, bloeddruk, hartslag en voortplanting.
Een belangrijke manier om deze lichaamsfuncties te regelen is door het aanmaken en uitscheiden van bepaalde stofjes. Een aantal van deze stofjes sturen de hypofyse aan. Dit gebeurt door het aanmaken van bepaalde hormonen die de hypofyse aanzetten tot het produceren en uitscheiden van andere hormonen.
Een van de belangrijke stofjes die worden uitgescheiden voor de werking van de schildklier is o.a:
- Thyrotropin-releasing hormone (TRH): dit hormoon zet de hypofyse aan om thyroid-stimulating hormone (TSH) en prolactine aan te maken en uit te scheiden.
Hypofyse
Wat is de functie van de hypofyse?
De hypofyse maakt stofjes aan die worden uitgescheiden in het bloed en elders in het lichaam de afgifte van hormonen door klieren regelen. De TSH wordt gemaakt in de hypofyse. TSH is een schildklier stimulerend hormoon, dus het geeft een seintje om de schildklier aan te zetten schildklierhormoon aan te maken (T4). De TSH-waarde van je bloed is dan ook van cruciaal belang voor een goede schildklierwerking.
Zonder TSH zal je schildklier geen schildklierhormonen aan je bloed afdragen. Als je schildklier te traag werkt, zal je hypofyse meer TSH aanmaken om de traag werkende schildklier aan te sporen. En als je schildklier te snel werkt, ziet de hypofyse minder reden om de schildklier aan te sporen, waardoor de TSH-productie wordt geremd. De TSH-waarde heeft dan ook de volgende betrekking op je schildklier:
- Een verhoogde TSH-waarde duidt op een te langzame schildklier.
- Een verlaagde TSH-waarde is een teken van een te snelle schildklier.
De schildklier
De schildklier ontvangt dit signaal (TSH) en gaat meer schildklierhormoon (T4 en T3) aanmaken, T4 is het inactieve hormoon wat in de cellen en in de schildklier wordt omgezet naar het actieve hormoon (T3), wat het lichaam/cellen kunnen gebruiken om hun werk te doen.
Als er genoeg hormoon is aangemaakt, dan stuurt de schildklier een seintje terug aan de hypothalamus, die dan weer een seintje doorgeeft aan de hypofyse dat de productie van TSH gestopt moet worden.
T4 (thyroxine, bestaat uit 4 jodium moleculen) en wordt als niet actief hormoon beschouwd, het voorraadje wat naar de cellen gestuurd kan worden als het nodig is. Maar er wordt ook actief hormoon (T3, bestaat uit 3 moleculen jodium) gemaakt, wat meteen naar de cellen getransporteerd wordt waar het direct nodig is. De T4 wordt in de cellen van de organen in het lichaam omgezet naar T3, het actieve hormoon. Verder zijn er nog T2 (met je raadt het al, 2 moleculen jodium), T1 met 1 jodiummolecuul en T0.
T2 speelt een rol bij de productie van bepaalde enzymen, deze enzymen ondersteunen de omzetting van T4 naar T3. Daarnaast speelt T2 een rol bij de stofwisseling.
T1 is nodig voor het functioneren van de schildklier. Zonder T1 loopt de hormoonproductie in de soep, daarnaast beïnvloedt de T1 het hartritme en de hartfrequentie.
Schildklier: normaalwaarden, grenswaarden & referentiewaarden
Voor de verschillende schildklierwaarden zijn grenswaarden opgesteld. Deze referentiewaarden dienen dus als grens. Er is in veel gevallen een onderste/minimale grenswaarde waaraan je minimaal moet voldoen. En er is altijd een bovenste / maximale grenswaarde waar je niet boven mag zitten.
Het gaat hier niet om gebruikelijke of gemiddelde schildklierwaarden… En al helemaal niet om ideale of optimale schildklierwaarden… Het gaat simpelweg om schildklierwaarden die door de meeste Nederlandse artsen, laboratoria en medische instituten als ‘binnen de norm’ worden beschouwd. Val je binnen deze opperste en onderste schildklierwaarden, dan wordt dat als positief beschouwd. Hierbij de referentiewaarden voor de belangrijkste schildklierparameters:
- TSH (schildklier-stimulerend hormoon): minimaal 0,4 mU/l; maximaal 4,0 mU/l (milli-eenheden per liter bloed)
- Totaal T4 (inclusief gebonden thyroxine): minimaal 64 nmol/l; maximaal 154 nmol/l (nanomol per liter bloed)
- FT4 (vrij thyroxine): minimaal 8 pmol/l; maximaal 26 pmol/l (picomol per liter bloed)
- Totaal T3 (inclusief gebonden triiodothyronine): minimaal 1,2 nmol/l; maximaal 3,4 nmol/l (nanomol per liter bloed)
- FT3 (vrij triiodothyronine): minimaal 3 pmol/l; maximaal 8 pmol/l (picomol per liter bloed)
- Anti-TPO (thyroïd-peroxidase antistoffen): minder dan 60 IE/ml negatief; 60 t/m 100 IE/ml dubieus; meer dan 100 IE/ml positief
- Anti-Tg (thyreoglobuline antistoffen): minder dan 280 IE/ml negatief; 280 t/m 344 IE/ml dubieus; meer dan 344 IE/ml positief
- Anti-TSH-r (TSH-receptor antistoffen): minder dan 1,0 IE/l negatief; 1,0 t/m 1,5 IE/l dubieus; meer dan 1,5 IE/l positief
Toch is het niet zo dat er 100% zeker niks aan de hand is met je schildklier, schildklierwerking of schildklierhormonen als je binnen de referentiewaarden valt. Val je precies op het randje of net over het randje, dan vinden sommige artsen dit “prima”, “acceptabel”, “oké” of “niets om je zorgen over te maken”, maar dat is natuurlijk niet per definitie het geval. Er worden ruime marges gehanteerd voor schildklierwaarden, dus val je niet binnen de grenzen, dan is dat reden tot bezorgdheid. Hoe dichter je bij de optimale ideaalwaarden zit, des te beter het is. En des te dichter je bij de opperste of onderste grenswaarde in de buurt komt, des te slechter…
Wat gebeurt er nu bij de ziekte van Graves:
De antistoffen van de ziekte van Graves hebben meestal een stimulerende werking (in een blogartikel is al een keer gesproken over de 3 verschillende antistoffen van Graves). Deze antistoffen beïnvloeden de werking van de TSH, in feite lijken deze antistoffen op de TSH, en stimuleren om de schildklier steeds meer hormoon aan te maken. Omdat deze vraag blijft komen (om meer hormoon aan te maken) gaat er dan ook geen seintje terug naar de hypothalamus dat er genoeg hormoon is, de schildklier gaat door met hormoon te maken. Je lichaam krijgt een overdosis van schildklierhormoon en gaat steeds harder werken. Je hartslag en je metabolisme gaan harder werken, maar ook je botten worden steeds meer beroofd van de calcium omdat alle mechanismen van het lichaam versneld worden.
Dit gebeurt in je schildklier als je titratie gaat doen:
Je schildklier wordt meestal met 30 mg strumazol/ 300mg PTU helemaal stilgelegd om alle hormonen die nog in je lichaam zitten hun werk te laten doen. Het geheel duurt iets van een maand tot 6 weken voordat de hormonen zover helemaal/bijna uitgewerkt zijn. In deze tijd is je schildklier helemaal stopgezet en produceert geen hormonen meer. Aan de hand van je waardes wordt nu bepaalt hoe hoog de dosis gaat worden van de strumazol/PTU, zodat je schildklier weer zelf iets mag gaan doen, maar niet meer op die mate waarop het eerst de schildklierhormonen rond pompte. De schildklier wordt geremd, niet meer stilgelegd door de strumazol. Dit is gericht remmen. In deze periode tot ongeveer een half jaar (soms iets langer) is het verstandig om 1x per 3 á 4 weken bloed te laten prikken om te zien hoe het remmen van de schildklier gaat. Het remmen van de schildklier wordt vaak zo doorgezet om de FT4 onder de 10 te dwingen, zodat de schildklier zelf ook weer de seintjes door kan geven naar de hypothalamus dat er TSH geproduceerd kan worden. Vaak is het vanaf die periode dat er steeds minder wordt geremd en dat de schildklier zelf merendeel zijn werk kan doen, en dat de werking van de schildklier nog wel onder “toezicht” blijft van de strumazol/thiamazol.Dan volstaat ook met 1x per 6 weken prikken en later om de 2 maanden.*
Nu gebeurt het vaak dat artsen de FT4 niet te laag willen laten worden in verband met de gezondheid, want een lage FT4 voor een te lange tijd is niet zo goed voor het hart. Nu is “mijn” tegenargument dat het ook niet goed is als de TSH te lang onderdrukt wordt (omdat dat invloed heeft op je hart en op de botdichtheid) En meestal is de TSH al langer onderdrukt voordat de diagnose van Graves wordt gesteld. Met deze methode van titratie wordt de FT4 voor een korte tijd (misschien in totaal iets van 3 maanden, vaak minder) onder de 10 gedwongen, op zo’n manier om de TSH te laten reageren. Op het moment dat de TSH gaat reageren wordt al weer geminderd met de dosis strumazol, zodat het gevaar van de lage FT4 is geweken. Vanaf dat moment wordt ook gekeken naar de waarde van FT4, samen met de TSH om zo steeds minder te nemen van de strumazol/thiamazol/PTU.
Na een jaar of anderhalf (meestal) is je behandeling al zover dat je op de (bijna) laagste dosis zit en dat je waardes stabiel zijn. Voordat er dan gestopt kan worden moeten de waardes minimaal voor een half jaar stabiel zijn, en ook de antistoffen moeten minimaal een half jaar negatief of onder de 1 zijn. Ook is er de mogelijkheid om lange termijn titratie te gaan doen- vijf jaar of langer op een lage dosis thiamazol (meestal is de dosis lager dan 5mg) per dag.
Wat gebeurt er dan als je Block en Replace (B&R) doet?
Met 30 mg strumazol/300mg PTU wordt de schildklier helemaal stopgezet, zodat de schildklier zelf geen hormonen produceert. (Nu heeft PTU ook nog de eigenschap dat het de omzetting van T4 naar T3 in het lichaam zelf blokkeert, vandaar dat het ook vaak wordt toegepast bij een schildklierstorm-omdat juist dan de schildklierhormoon productie moet worden gestopt).
Na 6 weken wordt levothyroxine (=synthetisch schildklierhormoon) toegevoegd aan de 30 mg strumazol, omdat je lichaam schildklierhormoon nodig heeft om te overleven. De gehele schildklierfunctie wordt dan overgelaten aan de synthetische T4, want de schildklier zelf is dan uitgeschakeld door de 30mg strumazol. De schildklierwaardes worden 1x per 6 weken getest omdat de synthetische T4, minimaal 6 weken nodig heeft om zich goed in het lichaam te settelen. Na 6 weken wordt dan de levothyroxine verhoogd of verlaagd. In beide gevallen duurt het weer 6 weken voordat het goed te zien is in het bloed hoe zich de T4 zich in het lichaam heeft gezet. Gaan de waardes zoals de dokter het wil, dan wordt zo om de twee a drie maanden de schildklierwaarden nagekeken. Na een jaar (soms 1,5 jaar) worden dan alle medicatie plotsklaps gestopt en de schildklier moet het allemaal zelf weer gaan doen.
*Disclaimer: de genoemde termijnen zullen voor de meeste mensen kloppen, maar dat het kan ook afwijken omdat elk lichaam net anders werkt.