Hoe verhoogde lever enzymen te verminderen bij hyperthyreoïdie en ziekte van Graves
Gepubliceerd 18 december 2017 door Eric Osansky
Veel mensen met hyperthyreoïdie en de ziekte van Graves hebben verhoogde leverwaardes. Dit omvat de leverenzymen ALAT en ASAT, samen met Alkalische Fosfatase. De reden waarom verhoogde levermarkers een punt van zorg zijn, is omdat dit aangeeft dat er leverschade plaatsvindt. In dit artikel wordt besproken waarom deze markers vaak verhoogd zijn bij mensen met hyperthyreoïdie. Ook de andere aandoeningen worden onder de loep genomen die deze markers kunnen beïnvloeden, en de verschillende opties die je hebt.
Hoewel ik aanneem dat de meeste mensen die dit lezen al een test hebben gehad die verhoogde levermarkers aan het licht bracht, zijn er waarschijnlijk ook mensen die dit lezen die nog geen dergelijke test hebben laten doen. Voordat ingegaan wordt op de verschillende markers, wil ik eerst zeggen dat iedereen met hyperthyreoïdie (zoals de ziekte van Graves of toxische multinodulaire struma’s) een uitgebreid stofwisselingspanel (CMP) moet laten doen. Dit is vooral belangrijk voor degenen die antischildklier medicatie nemen, maar zelfs als u geen strumazol/thiamazol of PTU neemt, is een CMP een test die door vrijwel alle laboratoria wordt aangeboden, en het is ook een test die de meeste artsen zonder problemen zullen bestellen.
In feite zullen de meeste artsen, inclusief endocrinologen, een CMP bestellen voor hun hyperthyroide patiënten die anti schildklier medicatie gebruiken. Maar er zijn natuurlijk altijd uitzonderingen, want in de loop der jaren ben ik een paar patiënten met hyperthyreoïdie tegengekomen die dit paneel niet hebben laten maken, ook al gebruikten ze antithyreoïdie medicatie. Bedenk dat sommige artsen geen CMP bestellen, maar in plaats daarvan een leverfunctiepanel, en dat is prima. U wilt er alleen zeker van zijn dat u een bloedtest krijgt die de drie markers meet die ik nu ga bespreken.
Drie levermarkers die vaak verhoogd zijn bij hyperthyreoïdie en de ziekte van Graves
Hieronder volgen de drie levermarkers die bij iedereen met hyperthyreoïdie moeten worden gemeten:
1. Alanine aminotransferase (ALAT). Dit is een leverenzym waarvan de verhoging wijst op leverschade. ALAT is vaker verhoogd dan ASAT. ALAT wordt voornamelijk aangetroffen in hepatocyten (levercellen). Wanneer leverschade optreedt, komt ALAT vrij uit beschadigde levercellen, en dit veroorzaakt een verhoging van het serum ALAT. ALAT is ook aanwezig in spieren, vetweefsel, de darmen, de dikke darm, de prostaat en de hersenen. Het is ook vermeldenswaard dat extreme inspanning (bv. het lopen van een marathon) een tijdelijke verhoging van de leverenzymen kan veroorzaken.
2. Aspartaat aminotransferase (ASAT), een ander leverenzym dat, wanneer het verhoogd is, een aanwijzing kan zijn voor schade aan de lever. ASAT wordt niet alleen in de lever aangetroffen, maar ook in het hart, de nieren, de hersenen en de skeletspieren. Terwijl ALAT bij leverbeschadiging tot 50 maal zo hoog kan zijn als normaal, zal het ASAT-gehalte doorgaans 10 tot 20 maal zo hoog zijn als normaal. Een van de redenen hiervoor is dat ALAT specifieker is voor de lever, en als ALAT verhoogd is, is dit dus meestal een vrij goede indicatie van leverschade. Als de ASAT daarentegen verhoogd is en de ALAT normaal, is de kans groot dat er schade is in een ander deel van het lichaam, zoals de skeletspieren.
3. Alkalische Fosfatase. Dit is een enzym dat in de bloedbaan wordt aangetroffen en een sleutelrol speelt bij de stofwisseling in de lever. Een verhoogde alkalische fosfatase kan echter niet alleen wijzen op problemen met de lever, maar ook op een probleem met de botten en/of de galblaas. Een verhoogde alkalische fosfatase kan niet alleen wijzen op hyperthyreoïdie, maar ook op andere gezondheidsproblemen, zoals hepatitis, cirrose, cholecystitis, een verstopte galbuis, osteomalacie, botkanker, of hyperparathyreoïdie.
4. Gamma GT
De ziekte van Graves wordt algemeen geassocieerd met abnormale leverenzymen, en het vaakst met abnormale Gamma GT-niveaus, en dat een abnormaal leverenzymprofiel directer verband houdt met de mate van thyrotoxicose dan de antistoffen.
( https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/edm2.86)
Waarom zijn deze leverwaardes verhoogd?
- Hyperthyreoïdie. Het is heel gebruikelijk om verhoogde alkalische fosfatase niveaus te zien bij iemand met hyperthyreoïdie. Dit geldt ongeacht of de hyperthyreoïdie van de betrokkene het gevolg is van de ziekte van Graves of van een andere aandoening, zoals toxische multinodulaire struma. Aan de andere kant zullen de leverenzymen (AST en ALT) soms verhoogd zijn als gevolg van hyperthyreoïdie alleen, maar dit komt niet zo vaak voor.
- Anti-schildklier medicatie. Verhoogde leverenzymen komen vaak voor bij mensen die anti schildkliermedicatie gebruiken. Dit geldt met name voor propylthiouracyl (PTU), omdat dit de lever zwaarder belast dan strumazol/thiamazol of carbimazol. Uit onderzoek blijkt zelfs dat PTU-gerelateerde levertoxiciteit waarschijnlijk optreedt bij ongeveer 1% van de behandelde patiënten, en leverfalen kan optreden bij ongeveer een derde van degenen die levertoxiciteit ondervinden. Er moet echter vermeldt worden dat ik verhoogde leverenzymen heb gezien bij veel mensen die andere soorten anti schildklier medicatie gebruikten, waaronder strumazol/thiamazol. Daarom moeten de leverenzymen worden getest, ongeacht het type antithyroïd-medicijn dat iemand gebruikt.
Alkalische fosfatase stijgt meestal niet als iemand antithyroïd medicatie neemt. Sterker nog, als iemand antithyroïd medicatie neemt, zal de alkalische fosfatase vaak afnemen doordat de schildklierhormonen afnemen. Als de alkalische fosfatase niet snel daalt nadat de schildklierhormonen zijn genormaliseerd, wijst dit meestal op een ander probleem. Een mogelijkheid is een aandoening genaamd schildklier-acropachie, die wordt gekenmerkt door zwelling van de weke delen en periosteale botveranderingen.
Andere redenen voor verhoogde lever enzymen:
- Virale hepatitis. Als iemand zeer hoge leverenzymen heeft, wordt dit misschien niet veroorzaakt door antithyroïdmedicatie, maar moet een acuut geval van hepatitis worden vermoed (4). Bij virale hepatitis kunnen de leverenzymen een paar maanden verhoogd blijven. Bij chronische hepatitis zijn de leverenzymen echter ook verhoogd, zij het niet zo hoog als bij acute hepatitis.
- Veelvuldig alcoholgebruik. Aangezien alcohol de lever belast, is het niet verwonderlijk dat veel en vaak alcohol drinken tot verhoogde leverenzymen kan leiden.
- Familiegeschiedenis van leveraandoeningen. Hoewel erfelijkheid niet over het hoofd kan worden gezien, is dit meestal niet de oorzaak van verhoogde leverenzymen of een hoge alkalische fosfatase. Een uitzondering is een familiegeschiedenis van leverkanker of hepatocellulair carcinoom (5).
- Andere medicijnen. Naast antischildklier medicatie zijn andere medicijnen die soms verhoogde leverenzymen kunnen veroorzaken aspirine, acetaminophen, ibuprofen, antibiotica, anti-schimmelmedicatie, anti-seizuurmedicatie, statines, en bepaalde cardiovasculaire geneesmiddelen, zoals amiodaron (6).
- Niet-alcoholische vette leverziekte (NAFLD). Hoewel niet iedereen met NAFLD verhoogde leverenzymen heeft, hebben veel mensen met deze aandoening deze markers wel verhoogd, waarbij ALAT meestal hoger is dan ASAT (7). Andere veel voorkomende bevindingen zijn hoge triglyceriden, lage HDL-spiegels, en soms zal de persoon zich ook presenteren met hoge of hoge normale hemoglobine A1C-spiegels (7). Zwaarlijvigheid is de voornaamste risicofactor voor de ontwikkeling van NAFLD, en er is ook een sterke relatie tussen NAFLD en diabetes type 2 (8).
- Andere oorzaken. Enkele andere factoren die tot verhoogde leverenzymen kunnen leiden zijn hemochromatose, auto-immuun hepatitis, coeliakie en spierletsel.
Wanneer moet u zich zorgen maken over verhoogde leverenzymen?
Als de leverenzymen van een patiënt aan de hoge kant of verhoogd zijn is het altijd een beetje zorgelijk, maar ongeacht wat de specifieke waarde is, maar het is belangrijk niet in paniek te raken als ze iets boven het laboratoriumreferentiebereik liggen. Aan de andere kant, als de leverenzymen de driedubbele cijfers naderen of overschrijden, dan is dat een duidelijke reden tot bezorgdheid. Volgens Labcorp ligt het referentiebereik voor ASAT bijvoorbeeld tussen 0-40 IE/L, en dat voor ALAT tussen 0-32 IE/L. Als iemands niveau in de buurt van 100 IE/L ligt, of hoger dan deze waarde, dan is dit zonder twijfel een reden tot bezorgdheid. Dit betekent niet dat men zich geen zorgen hoeft te maken als het aantal lager is dan deze waarde, want de leverenzymenmoeten zeker in de gaten worden gehouden en daarbij het onderstaande advies op te volgen.
Als de verhoging van de leverenzymen te wijten is aan antischildklier medicatie die de lever belast, dan zal de endocrinoloog u waarschijnlijk vertellen om te stoppen met het innemen ervan, of misschien zal hij of zij de dosering verlagen. Soms heeft iemand verhoogde leverenzymen bij gebruik van een bepaald type antischildklier medicatie, maar niet bij een ander type, en dus zal de arts de patiënt soms op een ander type overschakelen. Zo is PTU meestal niet de eerste optie, tenzij een vrouw in het eerste trimester van de zwangerschap is, maar als iemand toevallig PTU gebruikt en verhoogde leverenzymen heeft, is er een kans dat hun leverenzymen niet verhoogd blijven als ze overschakelen op strumazol/thiamazol. Helaas zullen veel endocrinologen radioactief jodium of een schildklieroperatie aanraden als de leverenzymen verhoogd zijn als reactie op het gebruik van antischildklier medicatie, en zullen ze andere opties niet overwegen.
Wanneer moet u zich zorgen maken over een verhoogde alkalische fosfatase?
Dit artikel is meer gericht op de leverenzymen ASAT en ALAT, omdat deze meestal een grotere zorg zijn bij mensen met hyperthyreoïdie. Zoals ik al zei, is de alkalische fosfatase vaak verhoogd als gevolg van de hoge schildklierhormoonspiegels, en als de schildklierhormoonspiegels dalen, zou deze marker ook moeten dalen.
Het gemiddelde referentiebereik voor alkalische fosfatase is 20-140 IE/L (Labcorp gebruikt een bereik van 39-117 IE/L), en het komt vaak voor dat bij hyperthyroïde patiënten de concentratie hoger is dan 200 IE/L. Ik wil niet suggereren dat een verhoogde alkalische fosfatase lichtvaardig moet worden opgevat, maar de reden waarom verhoogde leverenzymen een grotere zorg zijn, is dat dit meestal wordt veroorzaakt door het nemen van antischildklier medicatie, en het suggereert dat de medicatie schade toebrengt aan de lever. En als de persoon niet in staat is om antischildkliermedicatie te nemen, zullen de meeste endocrinologen de patiënt onder druk zetten om radioactief jodium of een schildklieroperatie te ondergaan. Maar natuurlijk willen we dat alle drie deze markers (AST, ALT, alkalische fosfatase) uiteindelijk normaliseren.
Welke opties zijn er?
Als u verhoogde leverwaardes heeft en er alles aan wilt doen om radioactief jodium of een schildklieroperatie te voorkomen, zijn hier een paar verschillende opties:
Optie 1: Vervang antischildklier medicatie door wolfspoot of lage dosis naltrexone. Als antischildklier medicatie verantwoordelijk is voor de verhoogde ASAT en/of ALAT niveaus dan kan het stoppen of verlagen van de dosering van antischildklier medicatie noodzakelijk zijn. Wolfspoot is een optie om te overwegen, omdat dit kruid een antischildklier werking heeft en meestal niet leidt tot een verhoging van de leverenzymen. Hoewel wolfspoot meestal goed werkt bij het verlagen van de schildklierhormoonspiegels, werkt het niet bij iedereen. (Wolfspoot is een kruid wat niet in Nederland wordt voorgeschreven, ik (RS) ben bezig om therapeuten te vinden die dat wel kunnen/mogen)
De andere optie is om te overwegen een lage dosis naltrexone (LDN) te nemen. Dit is een voorgeschreven medicijn, dat sommige mensen zou kunnen afschrikken, hoewel het veel veiliger is dan anti-schildkliermedicatie, omdat langetermijnstudies aantonen dat LDN geen schade aan de lever veroorzaakt. LDN moduleert het immuunsysteem, en hoewel het niet altijd effectief is, is het iets dat het proberen waard is als je geen antischildklier medicatie kunt nemen en wolfspoot niet helpt. [*Er wordt gesproken van Naltrexone in lage dosis (LDN) wanneer Naltrexone in veel lagere doses wordt genomen dan voor het klassieke gebruik wordt voorgeschreven; meestal rond de 2-10% van de hoeveelheid gebruikt voor de opioïdeverslaving (Toljan et al., 2018). Men vermoedt dat LDN kan werken als immuunmodulator en heilzaam kan zijn voor een reeks van ontstekingsaandoeningen, waaronder de ziekte van Crohn, multipele sclerose (MS) en fibromyalgie (Patten et al. 2018). LDN wordt sinds 1985 ‘off-label’ (onofficieel) gebruikt bij de behandeling van een reeks chronische ziekten in de VS, maar is relatief nieuw in het VK en Europa (Ringerike et al. 2015). ]
Optie #2: Verlaag de schildklierhormoonspiegels. Het verlagen van de schildklierhormoonspiegels helpt meestal om de alkalische fosfatasespiegels te verlagen. Wat de ASAT en ALAT betreft, als deze markers verhoogd zijn door de hoge schildklierhormoonspiegels en niet door antischildklier medicatie of andere factoren die eerder besproken zijn, dan zal het verlagen van de schildklierhormoonspiegels helpen. Natuurlijk moet het verlagen van de schildklierhormoonspiegels een van de hoofddoelen zijn van iedereen met hyperthyreoïdie, ongeacht of dit verhoogde leverenzymen veroorzaakt.
Optie 3: Ondersteun de lever. Mariadistel is een kruid dat hepatoprotectieve (leverbeschermende) eigenschappen heeft en dit is dus iets om te overwegen in te nemen als u verhoogde leverenzymen heeft. Als een patiënt van mij (Eric Osansky) antischildklier medicijnen gebruikt, raad ik hem vaak aan Mariadistel te nemen, ongeacht of hij wel of geen verhoogde leverenzymen heeft.
Het kan ook goed zijn om andere dingen te doen om het glutathion te verhogen, zoals het eten van knoflook, uien en kruisbloemige groenten. Er zijn zelfs twee onderzoeken geweest (één bij muizen, de andere bij mensen) waaruit bleek dat broccoli kan helpen om de leverenzymen te verlagen (11) (12). Het innemen van N-acetylcysteïne (NAC) kan ook helpen om het glutathiongehalte te verhogen en de leverenzymen te verlagen, want uit een onderzoek met 30 patiënten met NAFLD bleek dat NAC de ALAT-lever aanzienlijk kan verlagen (13). Een andere optie is het innemen van een geacetyleerde of liposomale vorm van glutathion. Er zijn ook aanwijzingen dat alfaliponzuur kan helpen om de leverenzymen te verlagen (14). Kurkuma heeft een aantal prachtige voordelen, en er zijn een paar studies die aantonen dat dit de leverenzymen kan verlagen (15) (16).
Om het lezen te vergemakkelijken zal ik een opsomming geven van een aantal dingen die kunnen helpen om de leverenzymen te verlagen:
Broccoli / Mariadistel / N-acetylcytsteïne (NAC) / Geacetyleerd glutathion / Liposomaal glutathion
Alphaliponzuur / Kurkuma
Samengevat komt het erop neer dat mensen met hyperthyreoïdie vaak verhoogde levermarkers hebben. Hoge schildklierhormoonspiegels zijn meestal verantwoordelijk voor de verhoogde alkalische fosfatasespiegels, hoewel ze ook een factor kunnen zijn in verhoogde ASAT- en ALAT-waarden. Een vaker voorkomende reden voor verhoogde leverenzymen is echter het gebruik van antischildklier medicatie. Als dit het geval is, kan het helpen om over te schakelen op een ander type antischildklier medicatie, hoewel andere alternatievenwolfspoot en lage dosis naltrexone zijn. Als iemand medicijnen tegen de schildklier moet gebruiken, is het een goed idee om hem of haar dingen te laten doen om de lever te ondersteunen, zoals mariadistel of het verhogen van het glutathiongehalte via voeding of supplementen.